Formulaire électronique d’inscription – 8ème Journée Jean BERTRAN

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DocteurProfesseurParamédicaux infirmière infirmier

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Vous êtes en situation de handicap
Avez-vous des éléments en lien avec votre santé que vous voulez porter à notre connaissance ?
Nous vous proposons un entretien afin de prendre en compte les spécificités de votre handicap ou de votre état de santé et de déterminer les éventuels aménagements ou dispositions à mettre en place. Notre référent handicap se tient à votre disposition pour répondre à l’ensemble de vos questions.

Service ou entreprise*

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Ville*

Votre numéro de téléphone

Remplir les coordonnées du destinataire de la convention uniquement si elles sont différentes de celles du participant :
Coordonnées de l'entreprise ou nom et prénom de l’employeur du stagiaire inscrit (destinataire de la convention)

Adresse de l’employeur du stagiaire inscrit

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Ville

Numéro de téléphone du correspondant formation

Adresse e-mail du correspondant formation

Organisme payeur et adresse de facturation

Avez-vous des besoins spécifiques et particuliers en ajout au programme proposé ?
OuiNon

Un formulaire de préparation de la formation vous sera envoyé avant le déroulement de la formation.
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